SEMIOLOGÍA
Bueno una vez más, se intenta determinar la importancia de la esquematización de las ciencias, en este caso tenemos a la Semiología Médica, una ciencia que ha sido desarrollada desde las épicas prácticas de nuestros antepasados no solo médicos, sino de, practicantes, científicos, buscadores de expresiones que concuerden con el proceso patogénico que padecían los enfermos de todas las épocas, hasta nuestros tiempos.
La semiología es el arte de buscar expresiones de enfermedad (signos y síntomas), cómo? buscarlos (semiotecnia), cómo? agruparlos (síndromes), y darles una interpretación y dirección hacia la Clínica y por fin apoyándonos en una serie de herramientas para llegar al Diagnóstico y posterior Tratamiento.
Todo proceso, en este caso semiológico, tiene la mayor calidad y eficacia si se lo realiza de una manera ordenada y lógica, así la semiología como ciencia preclínica necesita estudiarse y realizarse con el orden necesario que oriente al objetivo ya mencionado, llegar al Diagnóstico:
- Historia clínica
- Anamnesis
- Datos de filiación
- Nombre
- Edad
- Sexo
- Estado civil
- Procedencia
- Residencia
- Ocupación
- Instrucción
- Religión
- Raza
- Motivo de consulta
- Enfermedad actual
- Antecedentes patológicos personales
- Hábitos
- Alimentación
- Sueño
- Alcohol y tabaco
- Ejercicio físico
- Antecedentes patológicos familiares
- Antecedentes
- Árbol genealógico
- Condición socioeconómica
- Fuente
- Examen Físico
- Signos Vitales
- Presión arterial
- Frecuencia cardíaca
- Frecuencia respiratoria
- Temperatura
- Pulsioximetría
- Glasgow
- Llenado capilar
- General
- Vestimenta
- Actitud
- Fascies
- Estado nutricional
- Talla y datos biométricos
- Piel y faneras
- Color
- Consistencia y elasticidad
- Temperatura
- Pilificación
- Humedad
- Uñas y pelos
- Marcha
- Movimientos
- Específico
- Cabeza
- Cuello
- Tórax
- Abdomen
- Región lumbar
- Región ínguinogenital
- Examen ginecológico y obstétrico
- Región anoperineal
- Extremidades
- Examen neurológico
- Síndromes y orientación diagnóstica (Semiología aplicada)
Bien, este es una estructuración ordenada y lógica para realizar un buen abordaje semiológico a nuestros pacientes y orientarnos correctamente hacia el Diagnóstico.
Nótese que en general se divide en 2 partes, la Anamnesis y el Examen Físico. Posteriormente estaremos desarrollando cada uno de los temas enmarcados en esta progresión y así se destacará que aspectos tomar en cuenta para desmenuzar cada uno de los respectivos acápites en cuestión.
ANAMNESIS
Desde que el paciente entre a nuestro consultorio o en el lugar que lo atendamos, se dan una serie de factores y situaciones que condicionan el éxito de obtener signos y síntomas que nos serán útiles para llegar al Diagnóstico; notar el tipo y tono de voz del paciente, su nivel intelectual, riqueza mímica, además intervenir con pacientes poco explícitos (interrogatorio dirigido), escuchar con paciencia, atención y benevolencia, hacer las preguntas con orden lógico y llaneza del lenguaje, tener tino y decir al paciente la verdad o lo que es necesario que escuche, siempre dar la sensación de seguridad y recordar siempre que aunque la preparación del galeno sea deficiente, en los mejores médicos prevalece su humanismo y eso en verdad "sana".
DATOS DE FILIACIÓN
- Nombre
- Útil para referirse e identificar al paciente desde el primer momento.
- Sexo
- Se identifica a la persona y junto con la edad se dirige la semiotecnia, en mujeres es importante la parte gineco-obstétrica.
- Edad
- Primero es esencial para dirigir nuestro pensamiento semiológico y clínico, a que grupo de edad nos referimos, si es lactante mayor, menor, adolescente, anciano; sabemos que hay grandes diferencias en cuanto a Diagnóstico y Tratamiento.
- Estado civil
- Cuando estamos frente a una persona viuda o soltera es útil saberlo para, subjetivamente determinar hábitos de riesgo, entendiendo su estado psíquico y a las actividades que se dedican reflejando factores mórbidos.
- Procedencia y Residencia
- Son factores importantes tomando en cuenta el nivel de altura donde se ha crecido, la importancia de la migración frecuente.
- Ocupación
- Muy importante pensando en gran cantidad de personas con alto riesgo laboral, militares, personal de salud, intoxicaciones en fábricas, albañilería, etc.
- Instrucción
- A veces solo con el hecho de ver o escuchar sabemos su grado o preparación académica, se vincula con calidad de vida y de salud.
- Religión
- Más importante que el tipo de religión, es el grado de religiosidad, que está a hacer por su religión, conlleva actitudes y acciones de riesgo.
- Raza
- Acarrea una serie de implicaciones genéticas y tendencias mórbidas.
MOTIVO DE CONSULTA
- El paciente acude por presentar algún tipo de sensación desagradable, o de alteración que le llame la atención sobre su integridad, nos referimos a algún síntoma o signo, siendo un espectro muy diverso, y difícil definir y expresar para el paciente, no se diga identificar e interpretar para el médico. Hay una lista de síntomas y signos más comunes por lo que el paciente busca atención, como dolor, alza térmica, signos cutáneos, mareo, hemorragia, malestar general, signos cutáneos, etc., etc., y a la vez tan raros y desconcertantes que ponen en tela de duda la orientación clínica de la patología, siendo necesario registrar la "molestia" tal como la describe el paciente... "agriuras", "arrojos", pero evitar registrar expresiones muy triviales como "mareo de cabeza", etc.
- En otros casos en la vida hospitalaria pacientes ingresan por el servicio de emergencia o consulta externa referidos de otros niveles o servicios de salud, por lo que es necesario especificar la razón de la referencia, contrareferencia o transferencia.
ENFERMEDAD ACTUAL
- En esta sección se ahonda en las características del motivo de consulta, sección vital que orientará clínicamente la dolencia del paciente para el posterior Diagnóstico, Tratamiento o cualquier decisión médica. Preguntas como desde cuándo, cómo empezó, secundario a qué, cuándo se intensifica, ha tomado alguna medicación para eso, de qué se acompaña, cómo ha evolucionado, y características propias de cada síntoma o signo. Así se realiza una pequeña historia de la dolencia del paciente haciendo conexiones importantes con otros síntomas que indican una misma fisiopatología, y evidenciando el diagnóstico muy claro en algunos casos y orientándonos a solicitar pruebas complementarias en otros.
- Surós nos da 3 opciones como destinos de la dolencia del paciente y resultado de nuestra intervención médica: curación completa, curación con defecto o muerte del enfermo.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
- Consta como APP, cualquier padecimiento médico pasado relevante, que haya terminado con curación completa o con defecto y que se haya intervenido sea quirúrgicamente, farmacológicamente, empíricamente, etc., así:
- No refiere patología alguna
- No intervenciones quirúrgicas
- No ingiere medicación
- No presenta alergias conocidas
HÁBITOS
- Es el ámbito más importante en materia de salud, ya que los mismos se derivan de la cotidianidad y de los estilos de vida del paciente, sean adecuados o destructivos, estos reflejan la salud de una persona y sobre todo su salud mental. La Atención Primaria en Salud, la piedra angular es la prevención y promoción de la salud, que va dirigida a la modificación de hábitos mórbidos que alteran la homeostasis celular, tisular, de órganos, de aparatos, de sistemas, del individuo, de su comunidad y de su ecosistema, no necesariamente en ese orden e interacciones estrechas entre todos esos niveles. Y ahí la importancia del médico en tratar al paciente sólo como un órgano enfermo, esperando en un consultorio que se enfermen más pacientes con patología gastrointestinal y hepática (en el caso de gastroenterólogos), o en el mismo caso de gastroenterólogos poder hacer un abordaje íntegro del paciente, trabajando también como consejero amable de los principales problemas psíquicos que afectan el accionar mórbido del paciente y obviamente retirando agentes físicos, químicos, alimenticios, infecciosos, tóxicos, etc., que también se suman al engranaje causal monogénico o poligénico de tal patología.
- Se puede hacer tantas preguntas así como obtener tantas vivencias sobre el accionar diario de una persona que, se pueden reducir a ciertas preguntas de hábitos comunes y más representables, pero sin restar importancia a sus experiencias de las cuales podemos extraer el verdadero origen de su dolencia:
- Alimentación
- Tipos, frecuencia, cambios recientes, costumbres.
- Sueño
- Tiempo de sueño, frecuencia en el día, calidad de sueño.
- Alcohol y tabaco
- Cantidad de alcohol al día o en la semana y cada cuanto, tipo de alcohol.
- Número de tabacos al día, durante cuantos años y multiplicar para obtener el número de cajetillas en total.
- Medicación y drogas
- Medicación para "tener más energía", productos y terapias para mejorar la salud (omnilife, herbalife, acupuntura, terapia neutral, shamanismo, etc.).
- Drogas y estupefacientes, tipo, frecuencia y durante cuanto tiempo, que se realiza para conseguirlas.
- Ejercicio físico
- Que tipo de ejercicio físico, tipo de deporte que se realiza, cantidad al día o a la semana, o sedentarismo.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
- Todos los antecedentes correspondientes a patologías con interés génico, derivadas de generaciones precedentes, y originadas en épocas de endogamia, como la hemofilia, otras alteraciones genéticas cuantitativas también. Sin menospreciar la importancia de padecimientos cancerígenos que a diferencia de los anteriores han surgido por cúmulo de alteraciones genéticas cualitativas predominantemente y como resultado de agresiones y mutaciones puntuales en la síntesis proteica y del control de apoptosis entre otras.
- Cuando hablamos de socavar en APF nos referimos a dolencias de abuelos, padres, hermanos hasta tíos, ya que patologías de familiares más lejanos poseen poca relevancia genética, obvio con algunas excepciones.
- Tener en nuestro arsenal de preguntas como parientes con Diabetes, HTA, Cáncer, enfermedades de la Glándula Tiroides y algunas más, siempre es mandatorio.
- Algunas veces es necesario diseñar un árbol genealógico para orientar y demostrar patologías genéticas complejas, y hasta para determinar la paternidad simplemente por el tipo de sangre de los padres, sin costosos exámenes.
CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA
- Solo al ingresar a nuestra consulta podemos observar el nivel de instrucción y clase social de una persona, apoyándonos en su forma de expresarse, sus hábitos y costumbres, pero nunca está de más preguntar sobre el tipo de agua que consume, el manejo de las excretas, de la basura y el tipo de vivienda, para concluir con más exactitud.
- Se clasifica en:
- Riesgo alto, medio o bajo para la patología en cuestión o para cualquier otra (especificar).
- No hay riesgo socioeconómico
FUENTE
- Siempre es confiable todos los datos obtenidos de manera directa del paciente, pero gran parte de pacientes en la vida hospitalaria presentan alteración del estado de conciencia, patología psiquiátrica, o sin irnos tan lejos, hay pacientes aparentemente normales y con toda la capacidad para brindarnos una buena anamnesis, pero su psiquismo no permite preguntas directas y respuestas claras, teniendo la necesidad de dirigirnos a algún familiar para confirmar ciertos aspectos.
- Se clasifica en:
- Directa
- Indirecta (quién? y porqué?)
- Mixta (con quién? y porqué?)
EXAMEN FÍSICO
- PRESIÓN ARTERIAL
- De manera sencilla la presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de los vasos sanguíneos (arterias), se mide para determinar el estado cardiovascular tan variante y como signo de alarma de muchas patologías, se cuantifica mediante un esfigmomanómetro (tensiómetro).
- La presión arterial depende de 4 factores fisiológicos y estructurales que determinan la cantidad de presión que soportan las estructuras vasculares (arteriales principalmente):
- Volumen sistólico de eyección
- Frecuencia cardíaca
- Elasticidad vascular
- Resistencias periféricas
- Presión sistólica: dada por el volumen de expulsión sistólico.
- Presión diastólica: dada por las resistencias periféricas y de manera indirecta por la volemia.
- Presión diferencial (presión del pulso): es la diferencia entre la máxima y la mínima, y representa en realidad la adaptación del corazón a la resistencia que debe vencer. ?
- Cómo tomar la presión de manera óptima?:
- Paciente debe haber reposado al menos 15 minutos y no haber realizado ejercicio físico antes de la toma de la presión.
- El paciente en decúbito dorsal, o sentado, brazo en abducción, el mismo a la altura del corazón.
- Que los vestidos no compriman la extremidad.
- El manguito neumático vacío de aire debe ser ajustado a la extremidad sin que queden espacios y que su borde inferior esté a unos centímetros por encima del pliegue del codo.
- La presión sanguínea es muy sensible a reacciones emocionales, esto se evita explicando el procedimiento y distrayendo al paciente durante la toma de presión.
- La cifra definitiva sólo se establecerá luego de 3 o 4 mediciones.
- En la primera visita se recomienda siempre tomar la presión arterial en ambos brazos.
- En enfermos cardiovasculares se realiza la toma en extremidades inferiores además de las superiores, incluyendo el fondo de ojo y la auscultación cardíaca.
- En pacientes hipertensos se realiza la toma de la presión arterial al menos 3 veces al día luego de instaurado el tratamiento, para monitorizar el efecto de la medicación y el estado cardiovascular.
- Influencia del ortostatismo:
- Aceleración del pulso, no más de 25 x '.
- Aumento o disminución leve de la Presión Sistólica.
- Aumento de la presión diastólica + 5mmHg.
- Métodos de medición de la Presión Arterial:
- Método Táctil
- Se insufla el brazalete por encima del codo (brazo), o del maléolo (pierna), se palpa el pulso, se llena de aire el brazalete hasta que el pulso pedio o radial desaparezcan, se deja salir el aire paulatinamente hasta que el pulso regrese, ese momento se determina la presión sistólica, para determinar la presión diastólica se palpa el pulso fuerte hasta que baja la intensidad cuantificando la misma (requiere experiencia).
- Método Auscultatorio
- Es el método más usado y en vez de percibir el pulso de manera táctil se lo hace a través de la auscultación, luego de insuflar el brazalete se deja salir el aire paulatinamente, se escucha la primera pulsación correspondiendo a la presión sistólica, continúa la descompresión el pulso se hace más intenso y soplante hasta que desciende bruscamente registrándose la mínima. Es común el fenómeno "trou auscultatoire" referido como la primera mínima errónea, produciéndose la segunda mínima real, es decir que hay una laguna auscultatoria entre los sonidos finales, este fenómeno también se puede ayudar con la palpación del pulso que no desaparece durante la laguna auscultatoria.
- Método Oscilométrico
- Requiere un aparato provisto de un oscilógrafo, es un método algo más complejo que no tiene importancia clínica.
- La mayoría de los clínicos recomiendan el método mixto: táctil y auscultatorio para obtener cifras más precisas.
- Las cifras normales se determinan hasta 140/90 en adultos, en otro capítulo se establece las patologías hipertensivas, las mismas que muestran una serie de recomendaciones con respecto a la clasificación y cifras de normalidad.
- A partir de los 65 años aumenta la sistólica con una diastólica igual o algo disminuida, aumentando la Presión Diferencial.
- Cifras
- Fórmula normal
- Guardan relación con la edad y el sexo, hasta 140/90 se considera normal hasta los 60 años, pasada esa edad cifras mayores se consideran normales (descartar patología cardiovascular).
- Hipertensión sistólica aislada
- Se produce por aumento de la fracción sistólica de eyección o por disminución de la elasticidad vascular.
- Hipertiroidismo --> por taquicardia
- Fiebre --> por taquicardia
- Bloqueo auriculoventricular completo --> por gran llenado diastólico, frecuencia cardíaca baja.
- Fístulas arteriovenosas --> por gran llenado diastólico, y aumento de la volemia
- Conducto arterioso persistente --> por gran llenado diastólico y caída de la presión diastólica
- Insuficiencia aórtica --> por gran llenado diastólico y caída de la presión diastólica
- Arterioesclerosis --> por disminución de la elasticidad vascular
- Después de grandes esfuerzos --> por efecto fisiológico
- Hipertensión diastólica aislada
- Individuos con notable reactividad del sistema vascular en los momentos de tensión física y sobreesfuerzos.
- En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva por aumento de las resistencias periféricas
- Pacientes con presión diastólica superior a los 90mmHg y jóvenes se considera "dato de alarma"
- Hipertensión sistodiastólica
- Ocurre cuando el miocardio es eficiente, y las resistencias periféricas aumentan se genera el aumento de la presión arterial diastólica, y con ella el aumento de la presión arterial sistólica, para compensar la perfusión.
- Equilibrada: como se mencionaba al aumento de la presión diastólica se da el aumento de la sistólica para compensar.
- Desequilibrada por predominio de la mínima: se da en un corazón enfermo que no puede compensar la subida de la presión arterial diastólica (hipertensión arterial crónica)
- Desequilibrada en favor de la máxima: clásico de los hipertensos neurotónicos, arteriosclerosis con eretismo cardíaco o hipertensión de la menopausia.
- Los tipos de hipertensión sistodiastólica mencionados generalmente son permanentes, hay formas de hipertensión sistodiastólica "paroxística", debido a:
- Hormonal: feocromocitoma, feocromoblastoma, hiperplasia de la médula suprarrenal, toxicosis gravídica, climatérico, tirotoxicosis, etc.
- Neurógena: Insuficiencia cerebral vascular, encefalitis, tumores del tercer ventrículo, lisis transversa de la médula espinal por encima de T5, etc.
- Cardiovascular: corazón hipercinético, angitis, esfuerzos (orgasmo, esfuerzos musculares)bloqueo cardíaco intermitente, supresión brusca de fármacos antihipertensivos, posterior a infarto agudo de miocardio suele aparecer Hipertensión Arterial debido a sobrecarga de catecolaminas.
- Nefrógena: ptosis renal, glomerulonefritis y necrosis tubular aguda.
- Metabólica y tóxica: porfiria aguda, síndrome carcinoide (serotonina), intoxicaciones por el plomo (acción vascular y central), talio (aumento del tono simpático), óxido de carbono (áreas vasomotoras), enfermedad del queso que posee tiramina (en los sujetos tratados con IMAO)
- Diversa: alergia, adrenalina, amibas simpaticomiméticas (en sujetos hipersensibles), emociones, intervenciones quirúrgicas (liberación de catecolaminas), etc.
- Hipertensión braquial aislada
- Propia de la coartación ístmica de la aorta
- Hipertensión crural aislada
- En la insuficiencia aórtica, hipertensos esclerosis, aortitis abdominal, síndrome de Takayasu y en sujetos hipertiroideos.
- Anisosfigmia braquial
- Diferencia de presión entre los 2 brazos a favor del brazo derecho (no superior al 20-30mmHg) (esta diferencia también puede ser transitoria) por el desigual desarrollo de las partes blandas. Es acentuada cuando hay anomalías congénitas o adquiridas.
- Hipotensión arterial: corresponde a cifras inferiores a 90/50 mmHg
- Primaria o esencial
- De etiología desconocida, presente en 25-30% de la población, frecuente en asténicos.
- Pacientes con patrón similar presentan: molestias mínimas o nulas, fatiga fácil, dificultad para concentrarse.
- Cabeza: vacuidad y vértigos, obnubilación, acúfenos, entubamiento de la vista y centelleos, bostezos irreprimibles, etc.
- Tracto gastrointestinal: inapetencia, náuseas, eructos o regüeldos, meteorismo, discinesias de las vías biliares, etc.
- Son frecuentes fenómenos vasomotores (palidez), crisis diaforéticas, palpitaciones con extrasístoles o sin ellas.
- Gran inquietud interna y aumento de la irritabilidad, con cuadros depresivos graves, estos pacientes suelen vivir mucho ya que son víctimas poco propicias de enfermedades cardiovasculares y renales.
- Secundaria
- Común en enfermedades endócrinas (de Addison, Sheehan, Klinefelter, etc.), cardiopatías orgánicas (estenosis mitral, aórtica, pulmonar, miocardios y pericarditis, angina de pecho, infarto de miocardio, arteriosclerosis, arritmias, etc.); afecciones pulmonares crónicas (enfisema, esclerosis pulmonar, tuberculosis, embolismo pulmonar, cor pulmonale, etc.); infecciones agudas con shock por bacterias o sus toxinas; accesos vasovagales que acompañan al estrés; compresión del seno carotídeo, hipocloremia, etc.
- Ortostática
- Aparece con el sujeto sentado o de pie, nunca acostado. Es consecuencia del estancamiento de la sangre en las zonas declives del cuerpo, por el fallo de los mecanismos de compensación
- En el comportamiento de la presión diastólica distinguiremos:
- Disregulación hiperdiastólica (hipotensión ortostática con reflejos vasomotores conservados)
- Se caracteriza por caída de la presión máxima, elevación de la mínima, pinzamiento de la diferencial y taquicardia acentuada, consecuencia de las reacciones de contrarregulación para compensar el almacenamiento de la sangre en la periferia (extensas varicosidades, embarazo), tono vasomotor deficitario (convalecencia, posoperatorio)
- Disregulación hipodiastólica (hipotensión ortostática con ausencia o deficiencia de reflejos vasomotores)
- Fallan los mecanismos de regulación periférica, falta de constricción arterial o mecanismo de contrarregulación, que se opone al estancamiento de la sangre en la periferia vascular. Se caracteriza por la caída ortostática de las presiones sistólica y diastólica, lo más probable es que se produzca el síncope postural.
- La metódica de exploración para clasificar la hipertensión arterial:
- Exploración física completa: de todos los aparatos o sistemas con especial hincapié en el cardiovascular y renal. Se comprobarán las cifras tensiones en las 4 extremidades, sin olvidar el fondo de ojo y la práctica de un electrocardiograma.
- Examen radiológico: radiografía de corazón y de grandes vasos, para definir la repercusión de la hipertensión arterial o aclarar su etiología, de abdomen para descartar calcificaciones, ocupación celda renal.
- Exámenes de laboratorio: habituales de sangre y orina, además catecolaminas, ácido vanilmandélico en orina.
- Pruebas de función renal: están alteradas en el 90% de los casos de hipertensión arterial no complicada.
- Pruebas de reactividad vascular: para descartar el componente neurogénico de la HTA en estudio:
- Prueba del frío: en el feocromocitoma y en la hipertensión arterial esencial de base neurogénica, cuando se introduce durante 5 minutos una mano en agua fría, se observa una elevación de más de 20mmHg en la presión arterial diastólica.
- Prueba postural: se toma la presión arterial cada minuto durante 5 minutos, se le hace poner de pie, se le vuelve a tomar igual por los siguientes 5 minutos, después de situarse nuevamente en decúbito, vigílese la posibilidad de un rebote "hipertensivo".
- Pruebas farmacológicas: para el diagnóstico de feocromocitoma
- PULSO ARTERIAL
- La toma del pulso es un acto que se ha de realizar de manera instintiva al visitar a un enfermo por primera vez, sobre todo si guarda cama, como mirar la lengua, poner el termómetro y preguntar por las características de la orina.
- La palpación del pulso puede practicarse sobre cualquier arteria que sea superficial y descanse sobre un plano relativamente duro, pero la más adecuada es la arteria radial y la carótida.
- Técnica
- El brazo se dispone moderadamente extendido, con el antebrazo en semipronación y la muñeca algo flexionada. El médico pinza esta última entre el pulgar sobre la cara dorsal y los pulpejos de los dedos índice y medio sobre la arteria, ejerciendo una presión moderada.
- El dedo que más orienta el el próximo al puño, por lo que es útil explorar el pulso radial izquierdo con la mano derecha, y el pulso radial derecho, con la mano izquierda.
- La velocidad de propagación de la onda del pulso es de 5-6 m/s (normalmente).
- Características del pulso, son 6: frecuencia, ritmo, volumen, velocidad, dicrotismo, tensión.
- Frecuencia
- Se toman en 15 o 30 segundos y se multiplica por 4 o 2 respectivamente
- El pulso es prácticamente incontable cuando sobrepasa 180 s/min
- En condiciones normales y tratándose de sujetos sanos y en reposo, el número de pulsaciones por minuto guarda relación con la edad y el estado neurovegetativo del sujeto: hasta los 2 años 120-140 s/min, subiendo 170-200 durante las crisis de llanto, para bajar 80-90 s/min durante el sueño; de 2 a 6 años 110 s/min; 6-10 años 100 s/min; a partir de los 10 años 90 s/min, y alcanza la cifra propia de adulto en la adolescencia.
- En los adultos, se encuentran como cifras medias las de 66 s/min en hombres y 74 s/min en mujeres, con límites entre 60 y 100 s/min según sean sujetos vagotónicos y simpatotónicos, los atletas con intensa vagotonía por el entrenamiento presentan frecuencias muy bajas.
- En cuanto a frecuencia hablamos de Taquicardia >90 s/min y de Bradicardia < de 60 s/min.
- Taquicardia
- Taquicardia sinusal: se caracteriza por frecuencia moderada no rebasa 150 s/min, comienza y termina paulatinamente, es proporcional a la causa que la origina, disminuye con maniobras o fármacos que excitan el nervio vago
- Taquicardia sinusal fisiológica
- Pacientes neurodistónicos, reaccionan a emociones y estados de agitación psíquica.
- En esfuerzos
- En ortostatismo, aumentando máximo 25 s/min
- En el período digestivo
- Estimulación erótica, orgasmos
- Estímulos dolorosos
- Calentamiento del cuerpo
- Taquicardia sinusal patológica
- Procesos febriles de naturaleza infecciosa: por cada grado que sube la temperatura aumenta 10 s/min, en algunas infecciones el ritmo del pulso es más bajo que lo indicado (tifoidea, paludismo agudo, mononucleosis infecciosa, melitococia, parotiditis, gripe) y más alto en fiebre escarlatina, fiebre reumática, difteria, endocarditis bacteriana, tuberculosis, sepsis, peritonitis, neumonía grave.
- Intoxicaciones: nicotina, café, té, alcohol, adrenalina, atropina, nitrito de a milo, talio, etc. Es decir mecanismos como paralizar el vago (atropina), ingiriendo las excitaciones del vago (nicotina), obrando por las vías reflejas del vago (alcohol), excitando los aceleradores (adrenalina), mejor irrigación sanguínea (nitrito de amilo).
- Enfermedades cardiovasculares: característica de la astenia circulatoria, en cardiopatías descompensadas, hipoexitabilidad vagal por aumento de la acidez de la sangre, éstasis sanguíneo en ICC, déficit en la irrigación del nódulo de Keith-Flack, miocarditis, indica un proceso infeccioso, insuficiencia aórtica por acortamiento de la diástole, en tromboflebitis.
- Endocrinopatías: hipertiroidismo como signo más precoz y constante, el ritmo varía durante el día y aumenta durante el sueño, la compresión del seno carotídeo y las drogas modificadoras del sistema nervioso surten poco efecto. En la enfermedad de Addison la hipotensión se acompaña de mayor frecuencia del pulso. Hay también taquicardia en la insuficiencia gonadal.
- Neuropatías: en las porfíricas, Sd. de Guillain-Barré y neuropatía diabética. En neurotónicos simpaticotónicos cediendo durante el sueño.
- Taquicardia paroxística: se caracteriza por frecuencia insólita, comienzo y terminación súbitos, termina a veces con maniobras que estimulan el vago, acompañarse de un trazado electrocardiográfico distinto, el pulso es pequeño y rítmico, puede sufrir una taquicardia paroxística anginosa, o acompañarse de pérdida de la conciencia es decir taquicardia paroxística sincopal y si la crisis se prolonga, se agotan las posibilidades funcionales del miocardio y aparece un cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva (forma asistólica de la taquicardia paroxística). A la auscultación los tonos son al principio apagados, aparecen soplos por dilatación de las cavidades cardíacas y finalmente, ritmo de galope cuando el fallo miocárdico es patente.
- Bradicardia
- Pulso lento por debajo de 60 s/min, debido a un retardo de la frecuencia cardíaca (bradicardia verdadera, pulso lento con corazón lento) o que algunas contracciones cardíacas no tienen traducción periférica, como en la extrasistolia ventricular y arritmia completa, es decir pulso deficitario (pulso lento sin corazón lento).
- Bradicardia verdadera
- Bradicardia sinusal: se caracteriza por una frecuencia cardíaca por debajo de 60 s/min y no inferior a 35 s/min, se modifica con el esfuerzo, no se acompaña de trastorno funcional alguno.
- Bradicardia sinusal fisiológica accesional: se observa en atletas con frecuencias de 50 s/min o menos (es eventual), (bradicardia sinusal extrema asintomática), en estos pacientes la estimulación del seno carotídeo puede generar una cardioinhibición, incluso con linotimia.
- Bradicardia fisiológica permanente: se observa en pacientes vagotónicos, comúnmente se acompaña de hipotensión arterial, estos individuos tienen gran resistencia a la fatiga, generalmente son atletas o deportistas.
- Bradicardia sinusal patológica
- Intoxicaciones: bromuros, cianuros sódico y potásico, nitroglicol, veratrina, óxido de carbono, colina, policarpina, ácido salicílico, ergotamina, plomo, digital, ruda, muscarina, sales biliares, quinina, eserina, delfinina, zoonosis.
- Infecciones: fiebre tifoidea, melitococia, mononucleosis infecciosa, parotiditis epidémica, psitacosis, fiebre Q, algunas rickettsiosis, paludismo agudo, etc.
- Hipertensión endocraneal: por acción central
- Ictericias: por acción vagotónica de las sales biliares
- Procesos coliculares abdominales: apendicitis aguda gangrenosa
- En el hipotiroidismo
- Al cerrar quirúrgicamente una fístula arteriovenosa
- Bradicardia por bloqueo auriculoventricular completo: pulso muy bajo, casi siempre inferior a 40 s/min, esta bradicardia no se modifica con el ejercicio, emociones, drogas, taquicardizantes, puede ser bien tolerada, o si es marcada dar sintomatología de isquemia cerebral (lipotimia, vértigo, acúfenos, crisis epileptiformes), incluso la muerte si la pausa sistólica se prolonga excesivamente.
- Ritmo: pulso normal posee intensidad e intervalos normales, trastornos del ritmos se denominan arritmias.
- Arritmia respiratoria
- La frecuencia cardíaca aumenta durante la inspiración, para retrasarse durante la espiración, común en adolescentes y más durante el sueño, no tiene relevancia clínica.
- Arritmia sinusal simple
- Caracterizada por la alternancia, más o menos regular con fases rápidas y lentas, se debe a hipertonía vagal, a causas centrales o periféricas que excitan el neumogástrico, también se observa en la intoxicación por fármacos vagomiméticos y en la convalecencia de varias enfermedades infecciosas.
- Arritmia por paro sinusal
- Por interrupción del latido cardíaco por dejarse de producir el estímulo a nivel del nódulo sinusal de Keith y Flack, a la exploración se percibe el fallo de un latido.
- Arritmia extrasistólica
- Es frecuente, se denominan extrasístole, la contracción cardíaca anticipada producida por una excitación cardíaca heterotópica intercalada en el ritmo común.
- Es referida de manera distinta según
- Arritmia completa por fibrilación auricular
- Aparece de forma irregular y desigual intensidad de los latidos, pueden tener la misma frecuencia que el latido cardíaco, o ser inferior (bradiarritmia, taquiarritmia), y por su duración paroxística o permanente.
- Arritmia por bloqueo auriculoventricular incompleto
- Se perciben interrupciones regulares
- En el bloqueo 2/1 la palpación del pulso da la impresión de una bradicardia, y por la auscultación se percibe un ritmo de 3 tiempos.
- En el bloqueo 3/2, se tiene la impresión de palpar un ritmo bigeminado extrasistólico y se ausculta un ritmo a cuatro tiempos.
- Volumen: Es la medida de la oscilación de su presión en el tubo arterial, relación directa con la amplitud de la sístole y volumen de la masa e inversa con el entorno arterial.
- Pulso alternante
- Sucesión regular de una onda fuerte y una onda débil, la cual está más próxima a la pulsación que la sigue que a la que la precede, dato diferencial con el bigeminismo extrasistólico, en que la pulsación débil (extrasístole) se halla más cerca de la que la precede que de la que la sigue, es característico de la claudicación ventricular izquierda, si esta es leve solo aparece después de una prueba de esfuerzo. Pulso alternante + galope izquierdo y la respiración de Cheyne-Stokes integran la llamada triada de Scherf, signo de grave lesión miocárdica.
- Es importante recordar la diferencia entre "pulso alternante" y "alternancia eléctrica", esta última es un fenómeno electrocardiográfico y no mecánico. Alternancia eléctrica se observa con frecuencia en pacientes con taponamiento pericárdico.
- Pulso paradójico
- Durante la inspiración, sobre todo si es forzada, se reduce la amplitud del pulso radial, llegando incluso a desaparecer. Con la técnica de Wood; insuflado el brazal por encima de la máxima, se disminuye lentamente la presión hasta oír los latidos del pulso, entonces es fácil escuchar bamp, bamp, bamp, silencio, bamp, bamp, bamp, etc. del pulso y observar que los silencios coinciden con la inspiración.
- Normalmente esta diferencia no es mayor que 10-15 mmHg; en presencia de taponamiento pericárdico suele ser mayor de 20 mmHg.
- Se observa en pericarditis exudativa o constrictiva graves o con taponamiento, mediastinitis hiperplásica callosa y en tumores de mediastino, puede acompañarse de ingurgitación respiratoria yugular.
- Velocidad de ascenso
- No debe confundirse con la frecuencia. Es el tiempo que tarda en ser elevado por cada pulsación el dedo que palpa. Guarda relación con la sístole cardíaca, elasticidad vascular y resistencias periféricas.
- Cuando esta velocidad aumenta, como ocurre en la insuficiencia aórtica, algunas insuficiencias mitrales, ductus, fístula arteriovenosa e hipertiroidismo, el latido es intenso, patente pero de aparición y desaparición rápidas.
- Dicrotismo
- Sucede cuando apenas terminada la pulsación principal, se percibe otra segunda de menor intensidad, y ambas están separadas de las pulsaciones que las preceden y siguen por intervalos iguales. Se observa casi siempre cuando la tensión diastólica es baja y el ritmo relativamente lento, condiciones que se dan en grado óptimo en la fiebre tifoidea, en meningitis e ictericias y en la convalecencia de enfermedades infecciosas.
- FRECUENCIA RESPIRATORIA
- Es el número de actos respiratorios por minuto; varía por múltiples causas, entre las que cuentan los esfuerzos físicos, las excitaciones psíquicas, el trabajo digestivo, el tono vegetativo del sujeto y sobre todo la edad.
- En condiciones basales, la frecuencia al nacer es de 44 respiraciones por minuto; de 26 a los 5 años; de 20 a los 15-20 años; de 18 a los 21-25 años; de 16 a los 25-30; y de 18 por encima de los 40 años.
- Se explora colocando la mano sobre el pecho del enfermo y contando las respiraciones por minuto, la relación entre el ritmo de la respiración y el del pulso es aproximadamente de 1 a 4.
- El aumento de las necesidades respiratorias se compensa, en un sujeto normal:
- Acrecentando la amplitud de los movimientos respiratorios (batipnea)
- Elevando la frecuencia de las respiraciones (taquipnea)
- Si la demanda de oxígeno es muy acusada, estos acrecentamientos en el número y amplitud resultan insuficientes y la compensación, se consigue por un aumento considerable de la frecuencia respiratoria, con conservación de la amplitud normal (taquipnea simple), con disminución de dicha amplitud (respiración superficial), o con aumento de la amplitud (polipnea).
- La disminución de la frecuencia respiratoria se denomina bradipnea, puede alcanzar cifras de hasta 6 respiraciones por minuto en atletas entrenados y en reposo.
- Trastornos del ritmo respiratorio
- Respiración de Cheyne-Stokes
- Considerada una respiración propia del automatismo bulbar, dos factores son necesarios para que se produzca, el déficit irrigatorio cerebral y la hipoexcitabilidad del centro respiratorio. Se caracteriza por una fase de apnea, de duración variable (10-30 seg) seguida de una serie de respiraciones, que progresivamente van aumentando de amplitud y frecuencia para luego volver a decrecer hasta una nueva fase aprecia, y así periódica y sucesivamente.
- Durante el período de apnea o interrupción de la respiración, el CO2 se acumula en la sangre y gradualmente estimula el centro respiratorio hasta que alcanza un máximo de actividad, produciendo un serie de respiraciones profundas, con lo que desaparece la estimulación del centro respiratorio y la respiración cesa de nuevo hasta que la reacumulación del CO2 lo vuelve a activar.
- La respiración de Cheyne-Stokes no es una verdadera disnea ya que no es una respiración penosa para el enfermo, pues éste no se da cuenta de ella por estar más o menos inconsciente.
- Se observa en:
- Afecciones vasculares esclerosas del cerebro: acompañadas de hipertensión arterial.
- En insuficiencia cardíaca izquierda: por miocardioesclerosis asociada con una afectación vascular general con aumento de la tensión arterial o sin ella. Respiración de Cheyne-Stokes + pulso alternante + ritmo de galope = daño grave del miocardio.
- Algunas neuropatías orgánicas tumorales: hemorragia cerebral, meningoencefalitis.
- Respirando el aire encarecido de las grandes altitudes: a grandes alturas en expediciones personas desarrollaban respiración de Cheyne-Stokes, dormidos, acostados pero jamás en vigilia.
- Intoxicaciones: disminuye la excitabilidad del centro respiratorio
- Respiración "grande" de Kussmaul
- Depende de una estimulación enérgica del centro respiratorio por acidosis, propia del coma urémico y del diabético clásico (el hiperosmolar no cetoacidótico tiene disnea, pero no de este tipo)
- Consiste en una inspiración profunda y ruidosa seguidas de una pausa, y de una espiración rápida separada por un intervalo de la inspiración que la sigue.
- Durante esta inspiración el pulso es siempre dícroto, se regulariza al cesar y vuelve a hacerse dícroto en la inspiración siguiente.
- Respiración de Biot
- Son breves pausas apneicas sucesivas, si bien en los períodos intermedios respiración es regular y de profundidad normal, demuestra lesión del centro respiratorio (meningitis, tumores, hematoma extradural).
- Respiración paradójica
- Se da en el clásico tórax inestable, cuando hay múltiples fracturas de la parte ósea torácica, produciendo movimientos contrarios a los que se dan normalmente en el ciclo respiratorio regular, por la presión intratorácica negativa que se positiviza en las fracturas, acarreando disnea y problemas para el ingreso de aire a los pulmones.
- Respiración alternante
- Sucesión alternada de una respiración grande y de otra pequeña; es un fenómeno idéntico al del pulso alternante, una fuerte seguido de una débil, se observa en sujetos desnutridos o caquécticos.
- Respiración en escalera
- Esfuerzo físico intenso y prolongado, maniobras de valsalva, las respiraciones son cada vez más profundas hasta cierto límite, a partir del cual disminuye la amplitud.
- Respiración suspirosa o disfrénica
- Son inspiraciones profundas seguidas de una espiración rápida, motivo de un ruido particular conocido como "suspiro". Acompañada de una sensación angustiosa de sofoco y ansiedad, puede durar varias horas. Es frecuente en jóvenes, sobre todo en mujeres con historia de tensión emocional crónica, conflictos emocionales y frustración progresiva.
- Respiración jadeante
- Es entrecortada y teatral. La inspiración, ruidosa y rápida, se sigue de una espiración violenta. El sujeto está agitado y siente que le falta el aire, se señala después de ejercicios físicos y excitaciones físicas. El jadeo constituye la representación típica de la pasión sexual al acercarse el clímax u orgasmo.
- TEMPERATURA
- La temperatura axilar fisiológica no suele superar los 37o C, la inguinal los 37,2o C, la bucal los 37,4o C y la rectal 37,8o C.
- Para tomar la temperatura se usa el termómetro de vidrio con columna de mercurio tener cuidado con la asepsia del mismo, existen también los termómetros electrónicos los mismos que son más precisos y arrojan resultados más rápido.
- Lugar de toma de la temperatura
- Es conveniente tomarla en los orificios naturales:
- Cavidad axilar: es problema la excesiva descamación de los sujetos emaciados y el exceso de pilosidad.
- Boca: el bulbo del termómetro se coloca debajo de la lengua, no se usa en niños pequeños.
- Recto: se obtienen cifras constantes, incluidas por el ejercicio físico y procesos inflamatorios pelvianos, tener cuidado en la toma de temperatura en neonatos y niños pequeños puede causar traumas en región rectal y anal, usar termómetros con bulbo.
- Vagina: pese a su evidente incomodidad, da valores estables.
- Conducto auditivo: ofrece datos térmicos muy exactos y constantes, más cuando se usan termómetros electrónicos.
- Características de la temperatura corporal
- Cabe señalar que, en cierto número de sujetos sanos, la temperatura basal axilar excede los 37o C.
- El estudio comparativo entre las temperaturas axilar y rectal tiene notoria utilidad clínica para el diagnóstico de los procesos sépticos pelvianos y apendiculares agudos, en la que la diferencia puede alcanzar hasta 2o C, a favor de esta última.
- En el shock baja la temperatura hasta menos de 34o C, y se mantiene la del recto.
- Hipotermia
- La temperatura rectal es inferior a 35o C, con varios niveles:
- Hipotermia ligera: 28-34o C.
- Profunda: 17-28o C.
- Muy profunda: inferior a los 17o C, en cirugía cardíaca y neurocirugía.
- Si la temperatura es inferior a 30o C, aparece rigidez global, midriasis bilateral arreactiva, livideces y una cianosis en placas; la bradicardia es extrema. Se comprende la importancia de practicar un examen electrocardiográfico prolongado en presencia de esta muerte aparente; la real ocurre por fibrilación ventricular.
- Distermia
- El aumento de la temperatura corporal (>38o C), que no obedece a causa orgánica o infecciosa, es funcional pura, es bien tolerada con pruebas de laboratorio mudas. Es frecuente en sujetos lábiles vegetativos, signo posible de estirpe diencefálica, como obesidad, delgadez, anorexia, trastornos del metabolismo hídrico o de los hidratos de carbono, alteraciones del sueño, etc.
- Febrícula
- O subfebril, fiebre moderada, entre 37-38o C, ligada a la existencia de estados organolesionales o de naturaleza infecciosa de larga duración, acusada por el sujeto, palidez anémica, cansado, pérdida de peso, etc.
- Hipertermia
- Es el aumento súbito e intenso de la temperatura corporal >38o C. En la forma maligna se acompaña de rigidez muscular difusa con fasciculaciones (se inicia en los maseteros), taquicardia sinusal extrema, hipotensión sintética y gran polipnea, con acidosis y piel seca. Se observa tras anestesia general, golpe de calor y bajo la acción de nitroferol, hormona tiroides, fiebre del cinc, paradójicamente tras la toma de ácido acetilsalicílico.
- Obedece a un fallo del sistema termorregulador hipotalámico + ausencia de la fosforilación oxidativa a nivel mitocondrial + elevación de la cantidad celular de adenosinmonofosfatocíclico.
- Fiebre
- Es una compleja reacción del organismo, se eleva la temperatura corporal y puede tener causas múltiples, la mayoría infecciosas. Se acompaña de signos cardiovasculares (taquicardia, hipotensión, soplos cardíacos sistólicos febriles), respiratorios (polipnea), digestivo (lengua saburral, anorexia, sensación de plenitud gástrica, sed excesiva, etc.), nervioso (cefalea, abatimiento general, sueño intranquilo, excitabilidad general e incluso convulsiones y a veces trastornos psíquicos como delirio), la piel se percibe caliente, húmeda, enrojecida (más en cara), sudada (especialmente luego del escalofrío, que constituye el momento inicial de la reacción febril, producida por la vasoconstricción cutánea a cargo del sistema autónomo simpático). En procesos sépticos los escalofríos se repiten con frecuencia durante el curso febril, además existe oliguria (orina concentrada) y aumento del metabolismo basal, con proteólisis excesiva y combustión aumentada de hidratos de carbono y grasas, por eso que en enfermedades infecciosas crónicas sobreviene intenso adelgazamiento.
- Existe también la fiebre sin elevación de la temperatura, frecuente en individuos con disponía neurovegetativa.
- Tipos
- Fiebre continua: las oscilaciones diarias máximas y mínimas no llegan a 1o C, se ve en la neumonía neumocócica, fiebre tifoidea no tratada.
- Fiebre remitente: oscilaciones diarias superiores a 1o C, sin alcanzar en ningún momento la normal, se observa en supuraciones, bronconeumonía.
- Fiebre intermitente: la temperatura sube brúscamente después de un escalofrío, y desciende también rápidamente a la normal o subnormal, acompañándose de abundante sudación.
- Fiebre recurrente
- Fiebre en dromedario
- Fiebre inversa
- Fiebre héctica
- Fiebre periódica o familiar mediterránea
- Fiebre catamenial
- Fiebre de origen indeterminado
- Prueba terapéutica
